Изолированное удлинение тв может быть связано

Опубликовано: 26.03.2024

Это лабораторный тест, позволяющий выявить количественные и качественные изменения фибриногена.

Синонимы русские

ТВ, антитромбин I.

Синонимы английские

Thrombin time, TT, Thrombin Clotting Time, TCT, antithrombin I, AT I.

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  1. Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
  2. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тромбиновое время – это время, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), появляющегося в итоге взаимодействия факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбин необходим для заключительного этапа коагуляционного каскада – превращения молекулы фибриногена в нерастворимый фибрин, который способен полимеризовываться и образовывать стабильный фибриновый сгусток, обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении мелких и средних сосудов и содержащий кроме полимеров фибрина клеточные элементы – тромбоциты и эритроциты. Качественные или количественные изменения фибриногена приводят к недостаточной/избыточной продукции фибрина, что проявляется повышенной кровоточивостью или склонностью к тромбозам. В лабораторных условиях заключительный этап коагуляционного каскада воспроизводится путем добавления готового тромбина к плазме, а изменения структуры или концентрации фибриногена отражаются в увеличении или уменьшении тромбинового времени.

Фибриноген представляет собой гликопротеин, секретирующийся гепатоцитами в кровь. Кроме того что он является фактором свертывания крови (фактор I), он также обеспечивает и некоторые реакции фибринолиза, процесса растворения сгустков крови, – связывает избыточный тромбин (поэтому фибриноген также называют антитромбин I) и активирует плазминоген. В связи с этим заболевания с изменением структуры или концентрации фибриногена могут проявляться и кровотечением, и тромбозом, а также в некоторых случаях их сочетанием.

Патологии, которые сопровождаются дефицитом фибриногена, называются гипо- и афибриногенемиями, а при которых нарушена структура и функция фибриногена – дисфибриногенемиями. Они могут быть наследственными или приобретенными. К приобретенным относятся заболевания печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), первичный фибринолиз и реакции, вызванные лекарствами (например, тромболитическими агентами и L-аспарагиназой).

Самая частая причина приобретенной дисфибриногенемии – заболевания печени. При циррозе, хроническом активном гепатите, острой печеночной недостаточности, обструктивных заболеваниях печени и гепатоме к секретируемому фибриногену присоединяется слишком много сиаловых кислот. Такой модифицированный фибриноген имеет больший отрицательный заряд, который препятствует полимеризации молекул фибрина. У пациентов с заболеваниями печени есть множественные нарушения коагуляции, которые проявляются повышенной кровоточивостью. Определение тромбинового времени – основной скрининговый тест, позволяющий заподозрить дисфибриногенемию как одну из причин кровотечения. Аномальный фибриноген также синтезируется некоторыми опухолями (некоторыми формами плоскоклеточного рака шейки матки, аденокарциномы молочной железы, гипернефромы, гепатомы). При определенных заболеваниях, сопровождающихся синтезом антител, взаимодействующих с фибриногеном (системной красной волчанке, множественной миеломе), его активность снижается, что проявляется увеличением тромбинового времени.

Самой частой причиной приобретенной гипофибриногенемии является ДВС-синдром – системное тромбогеморрагическое расстройство, при котором происходит избыточное образование фибриновых микротромбов и потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов. ДВС-синдром всегда развивается вторично как осложнение какого-либо заболевания. Различают острый и хронический ДВС-синдром. Причинами острого ДВС-синдрома являются инфекционные заболевания (E. coli – сепсис, HIV, цитомегаловирусная инфекция, малярия), острые миелобластные лейкозы, осложнения беременности и родов (преждевременная отслойка плаценты, эклампсия, эмболия околоплодными водами), обширные ожоги, массивные гемотрансфузии и другие. Причины хронического ДВС-синдрома: солидные опухоли, хронические лейкозы, осложнения беременности (внутриутробная гибель плода), миелопролиферативные заболевания, ревматоидный артрит и болезнь Рейно, инфаркт миокарда, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона и др. "Запускает" развитие ДВС-синдрома при всех перечисленных состояниях поступление в кровь большого количества тромбопластина (тканевого фактора, фактора III). При этом в сосудах почек, головного мозга, печени, легких образуются множественные микротромбы, которые и обуславливают клиническую картину синдрома в виде полиорганной недостаточности. В результате массивного потребления фибриногена и других факторов свертывания крови развивается их вторичная недостаточность и на смену гиперкоагуляции приходит гипокоагуляция и диссеминированная кровоточивость. Необходимо отметить, что гиперкоагуляция и гипокоагуляция часто присутствуют одновременно у одного и того же больного, поэтому выделение последовательных периодов ДВС-синдрома весьма условно. Особенности клинической картины ДВС-синдрома приводят к тому, что диагностика этого состояния остается одной из самых сложных задач современной медицины. В этой ситуации контроль тромбинового времени в сочетании с другими лабораторными тестами необходим для оценки риска и ранней диагностики ДВС-синдрома, а также на этапе контроля его лечения.

Наследственные нарушения фибриногена встречаются достаточно редко. Известно около 80 мутаций, вызывающих дефицит или отсутствие фибриногена. Как правило, такие мутации приводят к полной остановке синтеза фибриногена или формированию измененного фибриногена, который не может быть секретирован из гепатоцитов и накапливается в них. При афибриногенемии фибриноген в плазме отсутствует, это самая тяжелая форма его дефицита. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается с частотой 1:1 000 000. Как правило, афибриногенемия проявляется уже в неонатальном периоде (первые 28 дней с рождения). При этом отмечается кровотечение при пересечении пуповины, геморрагии в коже, желудочно-кишечном и мочеполовом тракте, внутричерепное кровоизлияние. Однако это заболевание может впервые проявиться позже, в детском и даже во взрослом возрасте. Для женщин с афибриногенемией характерны метро-, меноррагия, привычный самопроизвольный выкидыш, кровотечение в послеродовом периоде. У некоторых пациентов с афибриногенемией наряду с повышенной кровоточивостью наблюдаются симптомы тромбоза (чаще венозного, чем артериального).

Гипофибриногенемия встречается гораздо чаще, чем афибриногенемия (1:500). Как правило, она протекает бессимптомно, так как того количества фибриногена, которое все же присутствует, достаточно для остановки небольших кровотечений из мелких и средних сосудов и вынашивания беременности. Однако при обширных травмах, операциях, а также при сопутствующей патологии свертывания крови гипофибриногенемия может сопровождаться угрожающим жизни кровотечением.

Наследственные дисфибриногенемии – это гетерогенная группа заболеваний, при которых нарушена структура фибриногена. При этом его концентрация в плазме остается нормальной или незначительно понижена (гиподисфибриногенемия). На сегодняшний день известно около 400 мутаций, приводящих к замене аминокислот в последовательности фибриногена. Такая замена приводит к снижению его активности, нарушению его взаимодействия с тромбином или отсутствию дальнейшей полимеризации фибрина. У большинства пациентов с дисфибриногенемией (55 %) нет клинических проявлений болезни. Заболевание предполагается на основании случайно выявленных отклонений в лабораторных тестах или при установлении диагноза у одного из членов семьи. У 25 % больных дисфибриногенемией отмечаются эпизоды повышенной кровоточивости (обычно после травмы, хирургического вмешательства или в послеродовом периоде), у 20 % есть склонность к тромбозам (чаще венозным, чем артериальным), а у 27 % – сочетание обоих состояний. В некоторых случаях аномальный фибриноген откладывается в ткани почек в виде амилоида. Такая форма наследственного амилоидоза характеризуется ранним развитием хронической почечной недостаточности.

В то время как основная функция фибриногена заключается в образовании фибринового тромба, он также участвует в некоторых других процессах: воспалении, ангиогенезе и заживлении ран. Кроме того, считается, что он способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах, разрастанию гладкомышечных клеток и захвату окисленных липидов макрофагами. Установлено, что высокие концентрации фибриногена в крови связаны с повышенным риском артериальных тромбозов.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики приобретенных дисфибриногенемий (при заболеваниях печени, аутоиммунных заболеваниях).
  • Для диагностики наследственных дисфибриногенемий.
  • Чтобы выяснить причину привычного невынашивания беременности.
  • Чтобы оценить риск развития ДВС-синдрома, диагностировать его и контролировать его лечение.
  • Чтобы оценить риск артериальных тромбозов.

Когда назначается исследование?

  • При заболеваниях печени: циррозе, хроническом активном гепатите, обструктивных заболеваниях печени, гепатомах.
  • При симптомах гипо(а)фибриногенемии и дисфибриногенемии: повышенной кровоточивости (метро-, меноррагии, носовом кровотечении, гематомах мягких тканей, кровотечении в послеродовом или послеоперационном периоде) или склонности к тромбозам (флеботромбозам, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, артериальным тромбозам), а также при сочетании обоих состояний.
  • При двух и более самопроизвольных прерываниях беременности в сроки до 22 недель.
  • При заболеваниях, сопровождающихся высоким риском развития ДВС-синдрома: тяжелых инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, осложнениях беременности и родов, тяжело протекающих аутоиммунных заболеваниях.
  • При имеющихся факторах риска артериальных тромбозов: высокой концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка.

Что означают результаты?

Референсные значения: 14 - 21 сек.

Причины увеличения тромбинового времени:

  • цирроз печени, хронический активный гепатит, гепатома;
  • ДВС-синдром;
  • наследственные гипо(а)фибриногенемия и дисфибриногенемия;
  • острый лейкоз, истинная полицитемия;
  • амилоидоз;
  • осложнения беременности и родов (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты);
  • лекарственные взаимодействия: L-аспарагиназа, гепарин, стрептокиназа, урокиназа.

Причины понижения тромбинового времени:

Что может влиять на результат?

  • Переливание свежезамороженной плазмы маскирует качественные и количественные нарушения фибриногена.
  • Терапия нефракционированным гепарином приводит к увеличению тромбинового времени.


  • Тромбиновое время у новорождённых в норме больше, чем у взрослых.
  • Для безошибочной интерпретации результата необходимо сочетать анализ с другими лабораторными тестами, характеризующими свертывающую систему крови.
  • Терапия фракционированным гепарином и варфарином не влияет на результат теста.

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
  • Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
  • D-димер
  • Фибриноген
  • Коагулограмма № 2 (протромбин по Квику, МНО, фибриноген)
  • Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, гематолог, анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

Литература

  1. Chernecky C. C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures / С.С. Chernecky, В.J. Berger; 5th ed. - Saunder Elsevier, 2008.
  2. Feinbloom D, Bauer KA. Assessment of Hemostatic Risk Factors in Predicting Arterial Thrombotic Events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005 Oct; 25(10):2043-53.
  3. Mark T. Cunningham et al. Laboratory Diagnosis of Dys?brinogenemia. Arch Pathol Lab Med. 2002 Apr; 126(4):499-505.
  4. Triplett DA. Coagulation and bleeding disorders: review and update. Clin Chem. 2000 Aug; 46(8 Pt 2): 1260-9.
  5. Kaushansky K. et al. Williams Hematology / K. Kaushansky, M. Lichtman, E. Beutler; 8 th ed. - The McGraw-Hill Companies, 2010.

Fact-checked

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причины, приводящие к удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

  • Нарушение показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдают только при дефиците или ингибировании факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто наблюдают дефицит и/или ингибирование факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора фон Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII.
  • Замедление свёртывания при определении как активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), так и протромбинового времени при нормальных тромбиновом времени и концентрации фибриногена наблюдают при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов.
  • Удлинение протромбинового времени при нормальных показаниях активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII.
  • Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового и тромбинового времени наблюдают при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свёртывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров.
  • Афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врождённые, так и связанные с тяжёлыми поражениями печени, сопровождаются удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
  • При проведении гепаринотерапии удлиняются активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придают определению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Известно, что больные могут обладать повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнён путём повторного определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) за 1 ч до очередного введения гепарина. Если активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в это время окажется удлинённым более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, то констатируют повышенную чувствительность к гепарину и снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного антикоагулянта (ВА), при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.

Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.

Обнаружение признаков гиперкоагуляции (укорочение времени свёртывания крови, протромбинового времени, АЧТВ) считают показанием для назначения препаратов среднемолекулярного (15 000-25 000 Да) или низкомолекулярного (4200-6100) гепарина. Для контроля за адекватностью проводимой терапии 2 раза в сутки необходимо определять время свёртывания крови или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При исследовании времени свёртывания крови инфузию гепарина (с помощью инфузионных насосов) следует подбирать таким образом, чтобы поддерживать этот показатель в пределах 15-23 мин, а АЧТВ в 2-3 раза выше нормы. Кроме того, при назначении высоких доз гепарина необходим ежедневный контроль за содержанием АТIII, так как его уровень резко снижается в результате потребления.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины вызывают меньшее потребление АТIII, практически не активируют тромбоциты и не вызывают иммунных реакций. Они не способны связывать одновременно тромбин и АТIII, поэтому не ускоряют инактивацию АТIII, но сохраняют способность катализировать ингибирование фактора Ха АТIII. Ускорение инактивации фактора Ха не требует образования тройного комплекса и может достигаться только через связывание гепарина с АТIII (в зависимости от препарата низкомолекулярного гепарина соотношение анти-Ха/ анти IIа составляет от 2:1 до 4:1).

Для контроля за лечением низкомолекулярным гепарином используют более чувствительный тест, чем АЧТВ - определяют анти-Ха активность плазмы (количественное определение гепарина, где фактор Ха применяют в качестве реактива). При определении анти-Ха активности плазмы используют сульфат декстрана для вытеснения гепарина из комплекса с белками, что обеспечивает точность измерения количества комплексов Ха с АТIII. В качестве индикаторной используют реакцию с хромогенным субстратом на фактор Ха.

Схема контроля при лечении среднемолекулярным гепарином

В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической систем крови. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании.

Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

  • диагностика нарушений в системе гемостаза;
  • выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
  • проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.
В настоящее время обычная практика распознавания нарушений гемостаза неоднородна и часто варьирует в разных клиниках от выполнения одного-двух малоинформативных тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из которых дублируют друг друга. Многие рутинные исследования устарели, малоценны и неточны. На сегодняшний день несопоставима с общемировыми методическими подходами оценка результатов протромбинового времени по протромбиновому индексу.

Условия сдачи коагулограммы

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализа прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить простую воду. Если врач назначил сдачу анализа на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, отметьте это при сдаче анализа.

Список анализов на коагулограмму:

  • Волчаночный антикоагулянт;
  • D-димер;
  • Антитромбин II;
  • Тромбиновое время;
  • АЧТВ;
  • МНО (ПТВ, ПТИ);
  • Фибриноген;
  • Скрининг антифосфолипидного синдрома.
Волчаночный антикоагулянт (Lupus Anticoagulant)

Волчаночный антикоагулянт является ингибитором противосвертывающей системы крови. Присутствуя в крови, он повышает свертывающую активность системы гемостаза, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации зародыша, течение всей беременности, развитие плода.

D-димер (продукт деградации фибрина, D-dimer, Fibrin degradation fragment)

Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибринолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее, определение Д-димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Нормальный его уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием.

Антитромбин III (Antithrombin III)

АТ III определяется по ингибированию тромбина. Дефицит AT III может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита AT III является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом AT III увеличивается с возрастом.

Приобретенный дефицит AT III может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности AT III. AT III синтезируется в печени, поэтому некоторые заболевания печени приводят к снижению уровня AT III. Если параллельно со снижением AT III происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение AT III обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.

Кроме того, снижение синтеза AT III наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение AT III и альбумина.

Тромбиновое время (ТВ)

Дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий.

Клинико-диагностическое значение

Укорочение ТВ:

  • гиперфибриногенемия (более 6 г/л);
Удлинение ТВ:
  • выраженная гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), дисфибриногенемия;
  • гепаринотерапия обычным гепарином (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта — от 0,05 МЕ/мл крови);
  • наличие ингибиторов полимеризации фибрина (ПДФ, парапротеины и др.);
  • увеличение иммуноглобулинов;
  • применение аспарагиназы, стрептокиназы, урокиназы;
  • снижение активности фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

С помощью АЧТВ оценивается внутренний путь активации процесса свертывания. Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII и прекалликреина. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.

Этот тест — один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Клинико-диагностическое значение

Удлинение теста:

  • гипокоагуляции и наклонности к кровоточивости;
  • гемофилии (А, В, С);
  • значительный дефицит II, V, X, XII факторов, фибриногена;
  • болезнь фон Виллебранда;
  • гепаринотерапия нефракционированным гепарином (тест выявляет низкие концентрации антикоагулянта — от 0,05 МЕ/мл крови);
  • лечение непрямыми антикоагулянтами;
  • наличие ингибиторов свертывания крови (ПДФ, волчаночный антикоагулянт).
Укорочение теста указывает на гиперкоагуляцию и склонность к тромбообразованию; а также наблюдается при нормальной беременности, приеме оральных контрацептивов.

Протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ)

Путем ПВ с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ) суммарно оценивают внешний механизм. Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина — фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена. Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

Клинико-диагностическое значение

Удлинение протромбинового времени (ПИ снижается, МНО увеличивается) — наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:

  • нарушение белок-синтетической функции печени;
  • дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике);
  • лечение антикоагулянтами непрямого действия;
  • дефицит факторов II, V, VII, X;
  • гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта — от 0,5 МЕ/мл крови);
  • гипо-, дисфибриногенемия, нарушение полимеризации фибрина;
  • наличие ингибиторов факторов свертывания (ПДФ, волчаночный антикоагулянт);
  • лекарственные препараты: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота в больших дозах, слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, тиазидные диуретики и др.
Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:
  • тромбозы;
  • повышенная активность фактора VII (травма, некроз);
  • беременность, период родов;
  • лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, витамин К, барбитураты, антигистаминные препараты, кофеин.
В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.

Определение содержания фибриногена

Его концентрация определяется по времени образования сгустка в разведённой бестромбоцитной плазме при добавлении избытка высокоактивного тромбина (по Клауссу). Фибриноген синтезируется в печени, откуда поступает в кровь. Изменение концентрации фибриногена наблюдается при различных заболеваниях — в первую очередь, при нарушениях системы гемостаза и острых воспалениях.

Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Клинико-диагностическое значение

Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции):

  • физиологическое (беременность, менструация);
  • легкие формы гепатита;
  • болезни почек;
  • реакции острой фазы, инфаркт миокарда;
  • коллагенозы;
  • лучевая болезнь;
  • злокачественные опухоли (особенно рак легкого);
  • эстрогены, пероральные контрацептивы.
Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5–1 г/л вызывает кровоточивость):
  • врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии;
  • тяжелые поражения печени;
  • состояние после кровотечения, травмы, ожога;
  • поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей);
  • активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная);
  • фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в высоких дозах.
При ДВС-синдроме изменения тестов коагулограммы зависят от формы и стадии процесса.

Антифосфолипидный синдром (АФЛ)

Это группа заболеваний, вызванных наличием антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела (АФЛ) — аутоантитела класса IgG и IgM, способные связываться с антигенными детерминантами фофолипидов- (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидиловая кислота, фосфатидилхолин) и фосфолипид — связывающих белков. Связывание с кардиолипином происходит при обязательном участии кофактора — рг-гликопротена I.

Причины выработки АФЛ не установлены. Предположительно, длительная персистенция вирусов, тропных к эндотелию сосудов, вызывает: морфологические и функциональные изменения клеток эндотелиальной мембраны с развитием гиперкоагуляционного синдрома, стимуляцию В-лимфоцитов, которые при определенных условиях продуцируют АФЛ.

АФЛ связываются с фосфолипидами клеточных мембран, изменяя конформационную и метаболическую структуру клетки, что приводит к нарушению функции клеток с развитием стаза и тромбоза. В связи с тем, что поражаются сосуды различного калибра и различной локализации, спектр клинических проявлений АФС разнообразен — тромбозы, инсульты, акушерская патология, тромбоцитопении. Частота встречаемости АФЛ при различных патологических состояниях представлена ниже.

Патологическое состояние/Частота обнаружения АФЛ, %:

  • Рецидивирующий венозный тромбоз: 28–71
  • Привычный выкидыш: 25–64
  • Поперечный миелит: 50
  • Тромбоцитопения: 27–33
  • Гемолитическая анемия: 38
  • Артериальный тромбоз: 25–31
  • Легочная гипертензия: 20–40
Наиболее значимым проявлением АФС является акушерская патология, связанная с плацентарной децидуальной васкулопатией — привычное невынашивание, антенатальная гибель плода (чаще в 1 и 2 триместре), тяжелые формы гестозов, задержка внутриутробного развития плода.

В популяции АФЛ обнаруживаются у 2–4% населения. Частота встречаемости АФЛ увеличивается у больных с аутоиммунными, воспалительными, инфекционными заболеваниями, злокачественными образованиями, на фоне приема оральных контрацептивов, психотропных средств. АФС может быть первичным (отсутствуют признаки других аутоиммунных заболеваний) и вторичным (на фоне других аутоиммунных заболеваний, чаще всего системной красной волчанки). Существует также серонегативный вариант АФС, характеризующийся отсутствием АФЛ и волчаночного антикоагулянта при наличии клинических проявлений АФС. При этой форме обнаруживаются только антитела к гликопротену I .

Основным критерием лабораторного диагноза АФС является наличие АФЛ (или антител к кардиолипину) и волчаночного антикоагулянта в 2-х или более исследованиях с интервалом не менее 6 недель.

Показания к назначению анализа на АФЛ:

  • Акушерская патология (привычное невынашивание).
  • Рецидивирующие тромбозы различной локализации.
  • Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, синдром Шегрена).
  • Тромбоцитопения.
  • Ложноположительная реакция на сифилис с использованием кардиолипинового антигена (RW, RPR).
Показания основных коагуляционных тестов

Тест Дефицит и/или ингибиция факторов/Эффекты антикоагулянтов
XII, XI, IX, VIII, факторов Виллебрандта, Флетчера, Фитцжеральда V, X VII II (протромбин) I (фибриноген) прямые/непрямые.

  • Тромбиновое время — норма/норма/норма/удлинено/удлинено/удлинено/норма.
  • АЧТВ — удлинено/удлинено/норма/норма/удлинено/норма/удлинено/удлинено/удлинено.
  • Протромбиновое время (МНО) — норма/удлинено/удлинено/удлинено/норма/удлинено/удлинено/удлинено.
  • Фибриноген — норма/норма/норма/снижен или не определяется/снижен или не определяется/норма/снижен/норма.
Примечание. Результаты протромбинового времени (МНО) обратно пропорциональны результатам протромбинового индекса.

Устаревшие методы исследования нарушений гемостаза и варианты их замены

Метод/Недостатки/Современные методы.

  • Время свертывания крови/Низкая стандартизация/АЧТВ.
  • Время рекальцификации/Низкая стандартизация/АЧТВ.
  • Толерантность плазмы к гепарину/Низкая стандартизация/Тромбин-гепариновое время плазмы, определение анти-Ха-активности.
  • Аутокоагуляционный тест (АКТ)/Низкая стандартизация/АЧТВ, активность антитромбина III.
  • Бета-нафтоловый (фибриноген В), этаноловый или протаминсульфатный тесты/ Малоинформативное, некачественное выражение результатов, часто ложноположительных/Тесты на тромбинемию: количественное определение РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов).
Оптимальный комплекс гемостазиологических лабораторных тестов

Тест/Звено гемостаза/Диагностическая значимость.

  • Количество тромбоцитов/Сосудисто-тромбоцитарное/Основной компонент реализации тромбоцитарного гемостаза.
  • Фактор Виллебранда (ФВ)/Сосудисто-тромбоцитарное/Плазменный кофактор адгезии тромбоцитов и маркер повреждения эндотелия сосудистой стенки.
  • Протромбиновое время (ПВ)/Прокоагулянтное (внешний механизм свертывания)/Скрининг-тест для определения факторов (фибриногена, протромбина, факторов v, VII и X), участвующих в свертывании крови, инициированном высокой концентрацией тканевого фактора.
  • АПТВ (АЧТВ)/Прокоагулянтное (внутренний механизм свертывания)/Скрининг-тест для определения факторов (фибриногена, протромбина, факторов V, VIII, IX, X, XI, XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена), участвующих в свертывании крови при контактной активации. Скрининговый фосфолипидзависимый тест, дающий представление о нарушениях, связанных с эффектом волчаночного антикоагулянта — ВА.
  • Тромбиновое время (ТВ)/Прокоагулянтное (образование фибрина)/Скрининг-тест последней стадии свертывания крови — реакции между тромбином и фибриногеном — антикоагулянтной активности антитромбина III.
  • Фибриноген/Прокоагулянтное (субстрат)/Основной субстрат, из которого под действием тромбина образуется фибрин.
  • D-димер/Прокоагулянтное и фибринолитическое (активация свертывания in vivo)/Продукт деградации фибрина, один из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза, маркер образования тромбина, формирования фибрина и активации вторичного фибринолиза.
  • Антитромбин III/Антикоагулянтное/Основной физиологический антикоагулянт, для которого кофактором является гепарин, инактивирует тромбин и активные IX, X, XI, XII факторы.
  • Протеин С/Антикоагулянтное/Физиологический антикоагулянт, в активированном состоянии инактивирует активные V, VII факторы, ингибирует активатор плазминогена (активность проявляется преимущественно в микроциркуляторном русле).
  • Подтверждающий тест на волчаночный антикоагулянт (ВА)/Проводится при удлиненном скрининговом тесте для подтверждения наличия ВА.
Возможно, что этот спектр исследований является недостаточным для больных с тяжелой патологией системы гемостаза, но в случае предварительного скрининга и мониторинга терапии он представляется необходимым и достаточным.

Тесты оценки плазменного звена гемостаза

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогостоящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для уточнения характера нарушений для всех пациентов – практически нереальная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента. На первом этапе для уточнения направленности нарушений необходимо провести тесты, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза. Поскольку в разных лабораториях при анализе гемостаза преследуются разные цели, перечень тестов, входящих в гемостатический скрининг для данной лаборатории, может отличаться от такового в других лабораториях. Однако существует набор рекомендуемых тестов, традиционно называемых скрининговыми для диагностики состояния системы гемостаза.

Скрининговые тесты:

  • АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время
  • протромбиновое время (по Квику)
  • тромбиновое время и/или фибриноген
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ)

АПТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы, скрининговой диагностики волчаночного антикоагулянта и слежения за антикоагулянтным действием гепаринов. АПТВ – более значимый тест для первичного выявления патологии, чем протромбиновое время, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит факторов VIII и IX соответственно) и наличие волчаночного антикоагулянта.

Референсные значения АПТВ: 28,6-33,6 с

УКОРОЧЕНИЕ АПТВ:

  • активация внутреннего механизма свертывания при тромбозах, тромбоэмболиях. Это может быть связано с резистентностью фактора V к активированному протеину С, повышенным уровнем фактора VIII или активированных факторов свертывания;
  • при ДВС-синдроме (гиперкаогуляционная фаза);
  • возможно при нормально протекающей беременности.
УДЛИНЕНИЕ АПТВ:
  • дефицит факторов внутреннего пути свертывания (VIII - гемофилия А, IX – гемофилия В, XI, XII) при нормальных результатах протромбинового теста;
  • дефицит факторов II, V, X в случае сопутствующей гипокоагуляции в протромбиновом тесте;
  • дефицит фактора Виллебранда;
  • гепаринотерапия обычным, нефракционированным гепарином (НГ) (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови);
  • лечение антикоагулянтами непрямого действия (АНД);
  • ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в фазу гипокоагуляции);
  • на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, НЕS);
  • наличие волчаночного антикоагулянта;
  • мутация фактора IX;
  • дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).
Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф. VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах. Результаты определения протромбинового времени могут быть представлены в различной форме (табл.3).

Референсные значения ПВ: 9,2-12,2 с

УКОРОЧЕНИЕ ПВ:

  • активация внешнего механизма свертывания при различных видах внутрисосудистого свертывания крови;
  • последние недели беременности, прием пероральных контрацептивов;
  • лечение концентратами факторов протромбинового комплекса («Фейба», «НовоСевен» и др.).
УДЛИНЕНИЕ ПВ:
  • дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V,II) в случаях приема антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар, пелентан и др.);
  • болезни печени и желчевыводящей системы;
  • лечение нефракционированным гепарином (тест реагирует лишь на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта, примерно от 0,5 МЕ/мл крови и выше);
  • ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу гипокоагуляции);
  • на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, НЕS);
  • наличие в крови волчаночного антикоагулянта (возможно);
  • дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).
Формы выражения протромбинового времени

Протромбиновое время (ПВ), сек

Время свёртывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси.

Нарушения свертываемости крови

Нарушение свёртываемости крови – группа патологических состояний, для которых характерны сбои в работе системы гемостаза. Она заключается в том, чтобы сохранять кровь в жидком состоянии, обеспечивать остановку кровотечения в тех случаях, когда были повреждены стенки кровеносных сосудов, а также растворять тромбы, которые уже выполнили свою функцию. Причины могут быть разными: как правило, они возникают из-за нехватки одного или сразу нескольких факторов или появления в крови их ингибиторов. Они провоцируют снижение способности крови ко сворачиванию и развитие тяжёлых и потенциально опасных для жизни человека заболеваний.

Пройти диагностику и лечение нарушения свёртываемости крови в Москве предлагает отделение гематологии ЦЭЛТ. У нас работают ведущие отечественные гематологи, квалификации которых достаточно для того, чтобы безошибочно устанавливать диагноз и проводить эффективное лечение по международным стандартам. В этом им помогают мощная лечебно-диагностическая база и современные щадящие методики. Узнать ориентировочные цены на наши услуги можно в прайс-листе в разделе «Услуги и цены» нашего сайта. Рекомендуем уточнять цифры у операторов нашей информационной линии: +7 (495) 788-33-88.

Нарушение свёртываемости крови: причины

Коагуляционный гемостаз представляет собой комплекс сложных процессов биохимии, которые запускаются тромбоцитарным фактором ткани и регулируются многими факторами свёртывания крови. При его правильной работе обеспечивается закупоривание повреждённой области сосуда тромбом, который называют красным, потому что он включает в себя красные кровяные тельца. В процессе принимают участие около сорока физиологических активных веществ. Любые отклонения в балансе факторов свёртываемости приводят к нарушениям процесса. Помимо этого, важную роль играет число тромбоцитов.

Коагулопатии, которые передаются по наследству и обусловлены недостатком факторов свёртывания плазмы, – гемофилия;

Геморрагический диатез – ангигемофилия, которая спровоцирована дефицитом антигемофильного глобулина;

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, которое развивается вследствие гиперстимуляции и дефицита резервов системы гемостаза;

Тромбоцитопеническая пурпура – возникает по причине дефицита тромбоцитов вследствие нарушений иммунных механизмов.

Нарушение свёртываемости крови: симптомы

Клинические проявления заболеваний, перечисленных выше, сходны, но появляются в разных сочетаниях и с разной интенсивностью. Геморрагический синдром представлен следующим:

  • Кровоизлияния в кожу и клетчатку;
  • Кровоточивость дёсен и других слизистых оболочек;
  • Формирование синяков даже при лёгких ударах и компрессиях;
  • Систематические спонтанные носовые кровотечения;
  • Интенсивные менструации у женщин;
  • Длительные кровотечения даже при минимальных повреждениях мелких кровеносных сосудов;
  • Изливания крови в мышечные и суставные ткани, инициирующие некроз.

Признаки тромбогеморрагического синдрома при нарушениях свёртываемости крови:

  • Геморрагическая сыпь, синяки, гематомы;
  • Интенсивная кровоточивость из мест уколов и ран;
  • Бледность кожных покровов, её холодность;
  • Отёки желудочно-кишечного тракта;
  • Сочетание некрозных очагов и множественных кровоизлияний.

Нарушение свёртываемости крови: диагностика

Диагностика заболеваний, связанных с нарушением свёртываемости крови, гематологами ЦЭЛТ заключается во всесторонних исследованиях крови. Они необходимы для того, чтобы выяснить следующие параметры и факторы:

  • Время свёртываемости крови;
  • Скорость коагуляционного процесса;
  • Активированное время свёртывания;
  • Скорость появления фибрина;
  • Наличие дефицита плазменных факторов свёртывания;
  • Прочее.

Для того, чтобы оценить состояние селезёнки, кишечника, печени, головного мозга, проводят рентгенографические исследования, УЗ-сканирование и магнитно-резонансную томографию.

Нарушение свёртываемости крови: лечение

Разработка тактики лечения гематологами ЦЭЛТ основана на результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента.

  • гемостатические губки;
  • кортикостероиды;
  • глобулины;
  • – а также проводят переливание плазмы и отмытых эритроцитов.

У пациентов с хронической формой и частыми сильными кровотечениями во внутренние органы удаляют селезёнку, назначают цитостатики.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с десятилетиями опыта практической и научной работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн, через наш сайт или обратившись к нашим операторам. Наша клиника является многопрофильной и располагает отделением урологии, где можно пройти процедуру лазерной литотрипсии и избавиться от камней в почках.

  • Первичная консультация - 3 200
  • Повторная консультация - 2 000
Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Читайте также: